„Ich habe bei meiner Krankenkasse eine Rehabilitation beantragt. Eine Sachbearbeiterin hat mich nun jedoch angerufen und mir gesagt, dass die Rehabilitation nicht bewilligt wird. Ich benötige diese Reha aber unbedingt. Ist das jetzt schon die endgültige Entscheidung und kann ich dagegen etwas tun?“
Monika P., Frankfurt
Es ist nicht selten, dass Versicherte, die eine Leistung bei ihrer Krankenkasse beantragt haben, einen Anruf von einem Sachbearbeiter erhalten, in dem ihnen mitgeteilt wird, dass die Krankenkasse die Leistung ablehne. Die Versicherten sind verunsichert, möchten wie Frau P. die Ablehnung aber nicht ohne weiteres hinnehmen. Für sie ist wichtig zu wissen, dass sie auch bei einem Anruf von der Krankenkasse dagegen vorgehen können.
In der Regel erhalten Versicherte, die eine Leistung bei ihrer Krankenkasse beantragt haben, die Entscheidung über diesen Antrag in Form eines Schreibens ihrer Kasse. Hierbei handelt es sich dann um einen schriftlichen Bescheid beziehungsweise einen schriftlichen Verwaltungsakt.
Es kommt aber auch vor, dass ein Mitarbeiter der Krankenkasse einfach nur anruft, statt einen schriftlichen Bescheid mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung zu erlassen. Dies ist für Versicherte auf den ersten Blick zwar ärgerlich, denn schließlich sieht das Gesetz vor, dass sie über ihre Rechte aufgeklärt werden sollen. Dennoch handelt es sich um eine offizielle Entscheidung der Krankenkasse, wenn die übrigen Voraussetzungen für einen Verwaltungsakt vorliegen – und hiergegen können Versicherte genauso vorgehen.
Das Gesetz sieht vor, dass schriftliche Bescheide eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten müssen, mit der Versicherte aufgeklärt werden, wie sie gegen den Bescheid vorgehen können. Gleiches gilt für Schreiben, mit denen Krankenkassen einen mündlichen Verwaltungsakt schriftlich bestätigen. So können Versicherte binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides schriftlich Widerspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse einlegen. Fehlt die Belehrung, verlängert sich die Frist auf maximal ein Jahr.
Um die Frist zu wahren, reicht es erst einmal, schriftlich zu widersprechen. Die Begründung können und sollten die Versicherten dann aber noch nachreichen.
Diese Regeln gelten zwar nicht ausdrücklich für telefonisch erlassene Verwaltungsakte. Doch auch hier haben Versicherte ein Widerspruchsrecht. Versicherte sollten sich die Entscheidung der Krankenkasse allerdings unbedingt schriftlich bestätigen lassen.
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) rät Versicherten wie Frau P., den Sachbearbeiter am besten gleich am Telefon zu bitten, die Entscheidung noch einmal in schriftlicher Form zu versenden. Gegen diesen schriftlichen Bescheid können sie dann innerhalb eines Monats, nachdem sie das Schreiben erhalten haben, Widerspruch einlegen. Den Widerspruch können sie in eigenen Worten formulieren. Alternativ ist auch der Gang in die Geschäftsstelle der Krankenkasse möglich, um den Widerspruch aufschreiben zu lassen. Fehlt es an der Rechtsbehelfsbelehrung, haben Versicherte dafür ein Jahr Zeit.
Achtung: Dieser Fall des Monats ist auf dem fachlichen Stand, der zum Zeitpunkt der Veröffentlichung gilt. Der Beitrag wird nicht aktualisiert.
Sie haben weitere Fragen oder möchten mehr zu medizinischen bzw. (sozial-)rechtlichen Themen wissen? Das Team der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) beantwortet Ihre Fragen gern. Sie erreichen die UPD an 80 Stunden in der Woche kostenfrei unter der Telefonnummer 0800 011 77 22 (montags bis freitags von 8.00 bis 22.00 Uhr und samstags von 8.00 bis 18.00 Uhr). Weitere Informationen und Beratungsangebote unter: www.patientenberatung.de. Einschränkungen und Abweichungen aufgrund der Corona-Pandemie sind aktuell möglich.
Oftmals fühlen sich Menschen im Gespräch mit Krankenkassen oder Ärzten und Ärztinnen überfordert: Sie brauchen Unterstützung bei Fragen und Problemen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit. Unser Ziel ist es, Betroffenen die Informationen zu liefern, die sie benötigen, um sich zurechtzufinden und selbst die für sie beste Entscheidung zu treffen. Die Informationstexte auf unserer Homepage sollen dazu einen Beitrag leisten.
Jeder Text durchläuft einen strengen mehrstufigen Prozess, damit die Qualität der Informationen gesichert ist. Auch für unsere Texte gelten unsere Beratungsgrundsätze: neutral, unabhängig, wissenschaftlich basiert. Für gesundheitliche Informationen arbeiten wir nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin. Dabei greifen wir in der Regel auf bereits aufbereitete hochwertige Information zurück, zum Beispiel auf die Texte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und AWMF-Leitlinien. Sozial- und gesundheitsrechtliche Themen basieren auf sogenannten Primärquellen wie Gesetzen, Verwaltungsvorschriften oder Bundestagsdrucksachen. Die verwendeten Quellen sowie den Stand der letzten Aktualisierung geben wir am Ende des Textes an.
Unser Anspruch ist es verständliche Texte für alle Menschen zu schreiben. Um unserem Ziel gerecht zu werden, binden wir medizinische beziehungsweise juristische Laien als Testleser ein, bevor wir die Texte veröffentlichen. Die Texte sind sachlich und frei von rechtlichen und gesundheitsbezogenen Wertungen. Wir aktualisieren unsere Texte zeitnah, wenn dies erforderlich ist, und prüfen alle Texte mindestens einmal jährlich.
Details zu unserer Vorgehensweise finden Sie in unserem Methodenpapier zur Erstellung und Präsentation von gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Informationen in der Patientenberatung der UPD.
Bitte beachten Sie:
Unsere Informationstexte und unsere individuelle Beratung dienen dazu, gesundheitliche und gesundheitsrechtliche Inhalte zu vermitteln, Zusammenhänge zu erläutern und Möglichkeiten aufzeigen. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir im Rahmen unseres gesetzlichen Auftrages keine konkrete Bewertung beziehungsweise Einschätzung im Einzelfall vornehmen können. Information und Beratung durch die UPD ersetzen weder einen Arztbesuch noch eine anwaltliche Vertretung.
© 2020 UPD Patientenberatung Deutschland gGmbH