Medizinische Überversorgung: Warum können unnötige Leistungen auch schaden?

Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Beschwerden eine Arztpraxis aufsuchen, erhoffen sich von ihrem Besuch eine korrekte Diagnose beziehungsweise eine Therapie, die optimal auf ihren individuellen medizinischen Bedarf zugeschnitten ist. Doch nicht immer sind die Maßnahmen, die Ärztinnen und Ärzte vorschlagen, aus medizinischer Sicht wirklich nötig.

In diesem Fall kann eine sogenannte Überversorgung vorliegen. Diese kann verschiedene Gründe und unterschiedliche Folgen haben – und den Betroffenen im schlimmsten Fall schaden. Doch Patientinnen und Patienten können selbst einen Beitrag dazu leisten, eine Überversorgung zu vermeiden.

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq) definiert medizinische Überversorgung als Versorgungsleistungen, die

• über die individuelle Bedarfsdeckung hinaus und

• ohne oder ohne hinreichend gesicherten gesundheitlichen (Zusatz-)Nutzen gewährt werden.

Eine Mitgliederbefragung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) zeigt: Von mehr als 4.000 befragten Internistinnen und Internisten halten fast alle eine medizinische Überversorgung für ein Problem – über die Hälfte von ihnen sogar für ein großes bis sehr großes.

Und auch die Patientinnen und Patienten nehmen das Thema Überversorgung als Problem wahr: Mehr als die Hälfte der deutschen Bevölkerung glaubt, dass medizinisch überflüssige Leistungen nicht nur gelegentlich, sondern oft oder sehr oft in deutschen Arztpraxen vorkommen. So lautet das Ergebnis einer Umfrage der Bertelsmann Stiftung.

Eng verbunden mit dem Begriff der medizinischen Überversorgung ist die sogenannte Überdiagnostik. Dieser Begriff bezeichnet Untersuchungen,

• die für das Erkennen einer Erkrankung oder für die Therapieentscheidung überflüssig sind, beziehungsweise

• deren mögliche Schäden den Nutzen der Maßnahmen aufwiegen.

Zu den möglichen Schäden der Überdiagnostik zählen auch Überdiagnosen und deren Folgen, wie beispielsweise Überbehandlungen – also unnötige Behandlungen.

Denn unter anderem kann der zunehmende Einsatz von bildgebenden Verfahren dazu führen, dass Auffälligkeiten gefunden und diese als krankhaft eingestuft werden – obwohl die diagnostizierte Erkrankung im Laufe des Lebens weder Beschwerden verursacht noch das Leben verkürzt hätte.

Eine solche Überdiagnose kann weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen nach sich ziehen, die nicht nötig wären.

Ebenso wie medizinisch notwendige Maßnahmen kann eine Überversorgung auch Nebenwirkungen und Komplikationen hervorrufen.

Zu diesen möglichen negativen Folgen zählen beispielsweise:

• Komplikationen bei oder nach Operationen

• Infektionen durch Krankenhausaufenthalte

• die Bildung von Resistenzen durch Antibiotika

• Strahlenbelastung durch Röntgenuntersuchungen oder CT-Untersuchungen (Computertomografie)

Überversorgung kann somit eine Ursache für vermeidbare Schäden sein. Darüber hinaus kann sie nicht nur die körperliche Gesundheit beeinträchtigen, sondern auch die seelische. So ist es möglich, dass beispielsweise durch eine Überdiagnose sowie deren Folgen die Lebensqualität der oder des Betroffenen leidet. Denn der Befund und die eventuell nachfolgende Überbehandlung können zu Ängsten, Stress oder einer Umstellung des alltäglichen Lebens führen.

Unnötige medizinische Maßnahmen können nicht nur für die individuell betroffene Patientin beziehungsweise den individuell betroffenen Patienten negative Folgen haben – sondern auch für die gesamte Gesellschaft.

• Überversorgung kann vermutlich das Vertrauen der Allgemeinheit in die Ärzteschaft beeinträchtigen. Denn durch das Erbringen von medizinisch unnötigen Maßnahmen werden Ärztinnen und Ärzte möglicherweise nicht mehr als eine Berufsgruppe wahrgenommen, deren Handeln sich in erster Linie am Wohl der Patientinnen und Patienten orientiert. Stattdessen kann der Eindruck entstehen, dass die Entscheidungen der Ärztinnen und Ärzte maßgeblich auch durch andere Einflussfaktoren bestimmt werden – wie beispielsweise finanzielle Interessen.

• Überversorgung ist mit der Verschwendung von personellen und finanziellen Ressourcen verbunden:

•  Medizinische Leistungen werden von speziell ausgebildetem Personal erbracht. Die Zeit, die beteiligte Personen für unnötige Leistungen aufwenden müssen, fehlt dann an anderen Stellen. 

•  Unnötige Leistungen führen zu höheren Kosten im Gesundheitssystem. Diese müssen von verschiedenen Sozialsystemen – insbesondere der gesetzlichen Krankenversicherung – getragen werden.

Überdiagnosen und Überbehandlungen können vielfältige Ursachen haben. Diese finden sich einerseits im deutschen Gesundheitssystem, dessen Strukturen und Prozesse die medizinische Versorgung hierzulande sicherstellen. Sie geben unter anderem auch die Rahmenbedingungen vor, nach denen ärztliche Leistungen im ambulanten und stationären Bereich vergütet werden. Bei dieser Vergütung gibt es unterschiedliche Formen. Diese können, neben anderen Faktoren und unter bestimmten Voraussetzungen, auf ausgewählten Gebieten der medizinischen Versorgung finanzielle Fehlanreize setzen – und dazu verleiten, unnötige Leistungen durchzuführen. Ärztinnen und Ärzte und Patientinnen und Patienten selbst können aber auch aus weiteren Beweggründen zur Überversorgung beitragen.

• Weitere Informationen zu den sogenannten systemischen Rahmenbedingungen, die eine Überversorgung begünstigen können, finden Sie in der Publikation „Überversorgung – eine Spurensuche", herausgegeben von der Bertelsmann Stiftung.

Ärztinnen und Ärzte können durch ihr Verhalten zu einer Überversorgung beitragen. Unter anderem können dabei folgende Faktoren eine Rolle spielen:

• Der medizinische Wissensstand:

•  Es kann vorkommen, dass Ärztinnen und Ärzte eine zu geringe Kenntnis der aktuellen Leitlinien haben oder eine zu geringe Kenntnis des wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzens von medizinischen Verfahren.

•  Ebenso kann es vorkommen, dass Ärztinnen und Ärzte die Kenntnis zwar haben, diese aber aus unterschiedlichen Gründen bewusst nicht ausreichend berücksichtigen.

• Angst vor Behandlungsfehlern:

•  Die Angst der Ärztinnen und Ärzte, bei der Untersuchung oder Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten etwas Wichtiges zu übersehen, kann ein weiterer Faktor für Überdiagnosen und Überbehandlungen sein.

Choosing Wisely: Klug entscheiden und Überversorgung vermeiden

Dass es in bestimmten Bereichen der medizinischen Versorgung zu einer Überversorgung kommen kann – und diese den Patientinnen und Patienten auch schaden kann – wird seit einigen Jahren auch in der Ärzteschaft als Problem wahrgenommen.

„More is not always better“ – „Mehr ist nicht immer besser“, lautet ein Slogan der Kampagne Choosing Wisely, die im Jahr 2011 in den USA ihren Anfang nahm. Die Ärztinnen und Ärzte, welche die Kampagne unterstützen, haben es sich zum Ziel gesetzt, unnötige medizinische Leistungen zu reduzieren.

Ein wichtiger Bestandteil der Kampagne sind die „Top-5-Listen“, die von beteiligten medizinischen Fachgesellschaften entwickelt wurden. Sie listen Leistungen ihrer Disziplin auf, die von Ärztinnen und Ärzten sowie Patientinnen und Patienten kritisch hinterfragt werden sollten, um Überdiagnosen und Überbehandlungen zu vermeiden.

Mittlerweile wurde die Idee von Choosing Wisely auch von anderen Ländern aufgegriffen – in Deutschland hat unter anderem die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) eine ähnliche Initiative unter dem Namen „Klug entscheiden“ ins Leben gerufen. Sie verfolgt das Ziel, „diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu identifizieren, die häufig nicht fachgerecht erbracht werden“. Darunter fallen auch überflüssige Leistungen, die zu einer Überversorgung führen können.

Mehr Infos unter www.klug-entscheiden.com.

Patientinnen und Patienten können durch ihr eigenes Verhalten ebenfalls zu einer Überversorgung beitragen. Denn suchen sie eine Ärztin oder einen Arzt auf, so bringen sie häufig bestimmte Einstellungen und Erwartungshaltungen mit:

• Oft herrscht die Einstellung „Viel hilft viel“ oder „Neu und teurer ist besser“. Dies kann unter anderem dazu führen, dass sie den Nutzen medizinischer Verfahren überschätzen und deren Risiken und Nachteile unterschätzen.

• Die Behandlungsstrategie „beobachtendes Abwarten“ wird von Patientinnen und Patienten hingegen eher unterschätzt. Bei dieser Strategie wird ein Krankheitsverlauf zunächst beobachtet und regelmäßig kontrolliert, bevor eine Therapie eingeleitet wird.

• Aktives Handeln hingegen wird von Betroffenen häufig als ernstgemeinte Fürsorge der Ärztin oder des Arztes wahrgenommen – und von Patientinnen oder Patienten mitunter auch eingefordert.

Mangelnde Gesundheitskompetenz kann Überversorgung begünstigen

Um medizinische Leistungen kritisch hinterfragen zu können, benötigen Patientinnen und Patienten ein gewisses Maß an Gesundheitskompetenz. Dieser Begriff beschreibt die Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person, Gesundheitsinformationen

• zu finden,
• zu verstehen,
• zu bewerten und
• für gesundheitsbezogene Entscheidungen anzuwenden.

Gesundheitsinformationen können über verschiedene Kanäle vermittelt werden – beispielsweise durch Gespräche mit der Ärztin oder dem Arzt, durch diverse Informationsmaterialien oder durch die Berichterstattung in unterschiedlichen Medien.

Einige Informationsangebote können Interessierte in bestimmten Fällen jedoch verunsichern, da sie teils widersprüchliche und irreführende Informationen enthalten können. Auf diese Weise können Patientinnen und Patienten zu Fehleinschätzungen kommen, was den Nutzen und Schaden bestimmter medizinischer Maßnahmen angeht.

Es kann somit passieren, dass fehlinformierte Patientinnen und Patienten bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt den Wunsch nach konkreten (zusätzlichen) Maßnahmen äußern – und somit eine Überversorgung begünstigen.

Die Frage, wie häufig es in der Medizin zu unnötigen Leistungen kommt, ist so einfach nicht zu beantworten. Wissenschaftliche Daten zum Phänomen der Überversorgung können unter anderem aus internationalen Vergleichen von medizinischen Versorgungsleistungen und innerhalb von Deutschland aus Vergleichsanalysen auf regionaler Ebene gewonnen werden. Diese Daten sind nicht immer leicht interpretierbar – insgesamt gibt es jedoch viele Indizien, die von der Wissenschaft als Überversorgung bezeichnet werden.

Dabei werden bestimmte Bereiche in der medizinischen Versorgung immer wieder als anfällig für Überversorgung bezeichnet.

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin zählen dazu unter anderem die folgenden Beispiele:

• Husten, Schnupfen, Heiserkeit: die Verschreibung von Antibiotika bei unkomplizierten Infekten der oberen Luftwege. Eine akute unkomplizierte Entzündung der oberen Luftwege ist meist durch Viren verursacht. Dennoch zeigen Untersuchungen, dass Ärztinnen und Ärzte bei Atemwegsinfektionen häufig Antibiotika verordnen. Gegen Viren können Antibiotika jedoch nichts ausrichten, denn diese Medikamente bekämpfen Bakterien. Eine mögliche Folge: Durch die unnötige Einnahme der Antibiotika steigt die Gefahr, dass sich sogenannte Resistenzen bilden. Das bedeutet, dass Bakterien zunehmend unempfindlicher gegenüber den Wirkstoffen werden.

• Rückenschmerzen: der Einsatz von bildgebenden Verfahren bei der Diagnostik. Bei Rückenschmerzen kann die Ärztin oder der Arzt anhand eines Gesprächs und einer körperlichen Untersuchung feststellen, ob es Warnhinweise auf eine konkrete und behandlungsbedürftige Ursache der Beschwerden gibt − zum Beispiel einen akuten Bandscheibenvorfall. Sind entsprechende Warnhinweise nicht feststellbar, sind Untersuchungsmethoden wie Röntgen, Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) vorerst nicht nötig. Dennoch gibt es Hinweise, dass bei Rückenschmerzen zu früh und zu häufig bildgebende Verfahren angewandt werden.

Die Vermeidung einer Überversorgung ist in erster Linie die Aufgabe der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes: Sie oder er verfügt über das medizinische Wissen, das erforderlich ist, um im konkreten Fall eine bedarfsgerechte Versorgung der Patientin oder des Patienten sicherzustellen.

Doch auch Patientinnen und Patienten können durch ihr Verhalten aktiv einen Beitrag dazu leisten, einer Überversorgung vorzubeugen. Dabei können folgende Maßnahmen helfen.

Für einen erfolgreichen Behandlungsverlauf ist ein vertrauensvoller Dialog mit der Ärztin oder dem Arzt die beste Voraussetzung. Das bedeutet:

• Die Ärztin oder der Arzt erklärt Diagnosen und Krankheitsbilder für die Patientin oder den Patienten verständlich und erläutert die Vor- und Nachteile verschiedener Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten.

• Die Patientin oder der Patient hat ausreichend Zeit, im persönlichen Gespräch mit Ärztin oder Arzt Unklarheiten zu klären sowie Wertvorstellungen, Sorgen und Erwartungen zu besprechen und die Therapie- und Behandlungsoptionen mit den persönlichen Wünschen abzugleichen.

Auf diese Weise können Informationen beidseitig ausgetauscht und gemeinsam eine Entscheidung getroffen werden, die den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten entspricht. Man nennt diese Art der Kommunikation zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient „Shared Decision Making“, also „gemeinsame Entscheidungsfindung“.

• Mehr Informationen zum „Shared Decision Making“ finden Sie hier bei der Stiftung Gesundheitswissen.

• Tipps und Anregungen für die Vorbereitung des Patienten-Arzt-Gespräches finden Sie hier in der Checkliste der UPD.

In ihrer Patienteninformation „Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden“ macht die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) auf medizinische Bereiche aufmerksam, in denen eine Überversorgung oder auch eine Unterversorgung nach aktuellem Ermessen sehr wahrscheinlich ist.

Die Patienteninformation kann hier als PDF heruntergeladen werden. Sie gibt eine Übersicht der besonders gut belegten Empfehlungen aus den jeweiligen Leitlinien.

• Weicht die Empfehlung Ihrer Ärztin oder Ihres Arztes bezüglich der Diagnostik oder Therapie einer der genannten Erkrankungen oder Beschwerden von den Empfehlungen der DEGAM ab? Fragen Sie nach, aus welchen Gründen Ihre Ärztin oder Ihr Arzt eine andere Maßnahme für sinnvoll erachtet – und welchen Nutzen beziehungsweise welche Risiken sie mit sich bringen kann.

Überversorgung kann nicht nur medizinische Leistungen betreffen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Ebenso kann die Inanspruchnahme sogenannter Individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) zur Überversorgung beitragen.

Es handelt sich hierbei um ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, deren Kosten von Versicherten selbst getragen werden. Der medizinische Nutzen vieler dieser IGeL ist jedoch umstritten.

• Falls Ihr Arzt oder Ihre Ärztin Ihnen zu einer Individuellen Gesundheitsleistung rät, informieren Sie sich über Nutzen und Schaden der Leistung, bevor Sie sich dafür oder dagegen entscheiden.

• Für ausgewählte IGeL finden Sie hier eine entsprechende Übersicht im IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS).

Überversorgung vermeiden: Tipps für Patientinnen und Patienten

• Treffen Sie Entscheidungen bezüglich möglicher Untersuchungen und Behandlungen gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

• Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt nach dem zu erwartenden Nutzen sowie zu den Risiken, die eine empfohlene Maßnahme mit sich bringt.

• Fragen Sie auch nach den Gründen, aus denen Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Ihnen bestimmte medizinische Maßnahmen empfiehlt. Dies gilt insbesondere dann, wenn ihre oder seine Empfehlung von den Empfehlungen der jeweiligen Leitlinien abweicht.

• Nutzen Sie über das Arzt-Patienten-Gespräch hinaus qualitativ hochwertige Informationsangebote, um sich über geplante Untersuchungen oder Behandlungen zu informieren. Achten Sie darauf, dass es sich um sogenannte evidenzbasierte Informationen handelt. Evidenzbasierte Informationen stellen den konkreten Nutzen oder Schaden medizinischer Maßnahmen anhand der besten vorhandenen wissenschaftlichen Daten verständlich dar. Aus ihnen sollte hervorgehen, wie vielen Betroffenen die jeweilige Maßnahme in welcher Form nützt oder schadet und wie gut die Aussagen durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt sind. Diese Art von Informationen soll Patienten und Patientinnen helfen, unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Datenlage, eigener Vorstellungen und des Erfahrungswissens der behandelnden Ärzte und Ärztinnen informierte Entscheidungen zu Gesundheitsfragen treffen zu können.