Der Heil- und Kostenplan

Inhalt:

• Warum heißt der Heil- und Kostenplan jetzt elektronischer Heil- und Kostenplan (eHKP)?
• Wie sieht der Heil- und Kostenplan aus?
• Wie schnell muss die Krankenkasse über den eHKP entscheiden?
• Wie lange gilt der genehmigte eHKP?
• Wieviel Geld zahlt die Krankenkasse dazu?
• Wie wirkt sich ein Bonus aus?
• Wie wirkt sich ein Härtefall aus?
• Woran erkenne ich, ob eine Regelversorgung geplant ist?
• Was bedeutet Eigenanteil?

Als gesetzlich versicherter Patient oder versicherte Patientin können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Zuschuss für Zahnersatz beantragen. Möchte Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin bei Ihnen zum Beispiel eine Zahnkrone, Brücke oder Prothese anfertigen und einsetzen, erstellt er oder sie zunächst einen Heil- und Kostenplan (HKP). Diesen muss Ihre Krankenkasse vor Beginn der Behandlung prüfen und genehmigen.

Seit dem 1. Januar 2023 müssen Zahnarztpraxen den Heil- und Kostenplan elektronisch an die Krankenkasse übersenden. Das wird als elektronischer Heil- und Kostenplan (eHKP) bezeichnet. Nur ausnahmsweise - etwa bei technischen Störungen - erfolgt die Übersendung mit der Post. Die bisherigen rosafarbenen Papierformulare dürfen grundsätzlich nicht mehr benutzt werden.

Ihnen wird der vollständige eHKP nicht ausgehändigt. Sie bekommen keine Datei und auch keinen Ausdruck. Sie erhalten stattdessen eine schriftliche allgemeinverständliche Information mit wichtigen Inhalten des eHKP. Es wird unterschieden zwischen der Patienteninformation "Regelversorgung" und der Patientenformation "gleich- und andersartige Versorgung".

Der Inhalt gliedert sich wie folgt:

I.                 Versicherter

Das sind Ihre Stammdaten.

II.               Befund (B), Regelversorgung (R), Therapieplanung (TP)

Hier trägt die Praxis Angaben in ein Zahnschema ein. Die verwendeten Abkürzungen werden auf einem Zusatzblatt erläutert. Der Befund beschreibt den vorgefundenen Zahnzustand. Die Regelversorgung beschreibt die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz. Angaben zur Therapieplanung sind dann notwendig, wenn Sie eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung gewählt haben. Das kann eine gleich- oder eine andersartige Versorgung sein.

III.              Voraussichtliche Kosten

Hier finden sich Angaben zum zahnärztlichen Honorar, zu den Material- und Laborkosten, zum Festzuschuss und zum Eigenanteil. Der Eigenanteil beziffert die Kosten, die Sie selbst zahlen müssen. Es handelt sich jeweils um voraussichtliche Beträge.  

IV.             Erklärung der/des Versicherten

Sie bestätigen durch Ihre Unterschrift die zahnärztliche Aufklärung und erklären sich mit der geplanten Behandlung und  der Übersendung von Behandlungsdaten an Ihre Krankenkasse einverstanden.

V.               Information über die Kosten der Regelversorgung

Dieser Abschnitt ist in der Patienteninformation gleich- und andersartige Versorgung enthalten. Hierdurch soll Ihnen der Kostenvergleich ermöglicht werden. 

Die Krankenkasse hat für die Prüfung des eHKP 3 Wochen Zeit. Lässt sie den eHKP durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf 6 Wochen ab Antragseingang. Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie Sie hierüber unverzüglich unterrichten, damit Sie wissen, ob die 3-Wochen-Frist oder die 6-Wochen-Frist gilt. Wenn die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich unter Angabe des Grundes mitteilen.

Die Krankenkasse übermittelt eine Genehmigung auf elektronischem Weg an die Praxis. Sie erhalten von der Krankenkasse eine schriftliche Information auf dem Postweg.

Die Genehmigung ist ein halbes Jahr gültig. Innerhalb dieser Zeit muss die Behandlung abgeschlossen und der Zahnersatz in der geplanten Weise eingegliedert sein. Wenn  diese Frist nicht eingehalten werden kann, muss bei der Krankenkasse eine Verlängerung beantragt werden. Hierzu wird die Praxis den eHKP nochmals an die Krankenkasse übersenden. Sie sollten in diesem Fall erneut eine aktuell datierte Patienteninformation von der Praxis erhalten.

Insbesondere im Falle einer andersartigen Versorgung sollten auch Sie auf die Einhaltung der Frist und den rechtzeitigen Verlängerungsantrag achten. Wenn die Praxis den Zahnersatz eingliedert, nachdem die Genehmigung abgelaufen ist, zahlt die Krankenkasse den Festzuschuss nicht. Gleiches gilt für den Zeitraum zwischen einer bereits abgelaufenen Genehmigung und der noch nicht genehmigten Verlängerung.

Ergeben sich im Laufe der Behandlung Änderungen in der Therapieplanung, muss ebenfalls ein neuer eHKP erstellt und durch die Krankenkasse genehmigt werden.

Die Krankenkasse zahlt einen Festzuschuss zur Zahnbehandlung. Sie prüft nach Erhalt des eHKP welcher Festzuschuss zu leisten ist und setzt diesen fest. Die Höhe des Festzuschusses ist abhängig vom Befund. Dieser wird für die Festsetzung im eHKP mit Befund-Nummern angegeben. Der Festzuschuss beträgt grundsätzlich 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für eine Regelversorgung.

Beispiel: Die Praxis trägt die Befundnummer 2.1 für eine „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ ein. Für diesen Befund zahlt die Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe von 487,04 Euro (Stand 01.01.2023) – ohne Bonus.

Es bleibt bei diesem Zuschuss, auch wenn Sie eine Versorgung wählen, die über die Regelversorgung hinausgeht, etwa eine andersartige Versorgung wie zum Beispiel ein Implantat.

Im eHKP muss die Zahnarztpraxis den voraussichtlichen Bonus anhand der ihr vorliegenden Unterlagen (Bonusheft) angeben. Bonus bedeutet, dass der Festzuschuss sich erhöht, wenn

·        Sie Ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben und

·        Sie in den vergangenen 5 Jahren die zahnärztliche Vorsorge durchgeführt und dokumentiert haben oder

·        Sie in den vergangenen 10 Jahren die zahnärztliche Vorsorge durchgeführt und dokumentiert haben, hierbei ist eine einmalige Unterbrechung aus wichtigem Grund zulässig.

 
Wichtig: Wenn Sie im Jahr 2020 nicht zur zahnärztlichen Vorsorge waren, hat das keinen Einfluss auf die Gewährung der verschiedenen Boni.

Bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist für den Bonus ein Nachweis  pro Kalenderhalbjahr vorgesehen. Bei Erwachsenen reicht ein Nachweis pro Kalenderjahr.

Für den Bonusnachweis sind Sie verantwortlich. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt ist verpflichtet, Ihnen das Bonusheft kostenfrei auszustellen.

Der Festzuschuss inklusive Bonus beträgt:

Für das oben genannte Beispiel „Befund zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) bedeutet das Folgendes:

Ein Härtefall liegt vor, wenn Sie durch den Eigenanteil finanziell unzumutbar belastet werden. Dann haben Sie Anspruch auf zusätzliche 40 Prozent des Festzuschusses. Im eHKP kann die Zahnarztpraxis angeben, dass ein Härtefall vorliegt. Die Krankenkasse wird dies  prüfen und die notwendigen Nachweise gegebenenfalls von Ihnen anfordern.  

Wenn Sie die  die Regelversorgung in Anspruch nehmen, übernimmt die Krankenkasse im Härtefall die tatsächlichen Kosten – auch dann, wenn diese 100 % des Zuschusses zu einer Regelversorgung übersteigen.

Beispiel: Der Festzuschuss für den Befund „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) beträgt 487,04 Euro. Sie wählen die Regelversorgung und es liegt ein Härtefall vor. 100 % der Regelversorgung betragen 811,74 Euro. Die tatsächlichen Behandlungskosten liegen aber bei 820 Euro. Die Krankenkasse trägt 820 Euro und damit die vollständigen Kosten.

Die Belastungsgrenze ist gesetzlich festgelegt. Wenn Sie die Härtefallregelung beantragen, müssen Sie genaue Angaben über Ihre wirtschaftliche Lage gegenüber der Krankenkasse machen. Ohne weitere Prüfung der Einkommenssituation werden zum Beispiel Bezieher oder Bezieherinnen von Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe oder Grundsicherung für die Härtefallregelung berücksichtigt.

Tipp: Wenn Sie unter die Härtefallregelung fallen und keine eigene Kostenbelastung wünschen,  können Sie  gegenüber Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin auf die Regelversorgung bestehen.

In der Patienteninformation im Abschnitt - II. Befund (B), Regelversorgung (R), Therapieplanung - (TP) - befindet sich ein Zahnschema. Wenn in diesem Zahnschema keine Angaben zur Therapieplanung enthalten sind, ist eine Regelversorgung geplant.  

Wenn der Therapieplan im eHKP von der Regelversorgung abweicht, haben Sie sich für eine mehr als ausreichende und zweckmäßige Versorgung entschieden. Neben der Regelversorgung gibt es noch die gleichartige Versorgung und die andersartige Versorgung.

-        Die gleichartige Versorgung beinhaltet über die Grundversorgung hinausgehende Leistungen. Beispiel: vollständige Verblendung im Backenzahnbereich.

-        Die andersartige Versorgung ist etwas ganz anderes als die Regelversorgung, also eine grundlegend andere Konstruktion. Beispiel: Implantate.

Die vollständigen Kosten für eine gleich- oder andersartige Versorgung übernimmt die Krankenkasse  nicht. Selbst wenn die Voraussetzungen für einen Härtefall erfüllt sind, leistet die Krankenkasse höchstens 100 % des Festzuschusses einer Regelversorgung.  

Achtung: Fordern Sie von Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin, dass er oder sie Sie genau und verständlich aufklärt. Mit Ihrer Unterschrift auf dem Informationsblatt bestätigen Sie, dass Sie über Art, Umfang und Kosten der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung aufgeklärt worden sind. Sie erklären zeitgleich,  dass Sie die Behandlung dem eHKP entsprechend wünschen.

Der Eigenanteil ist Ihre Kostenbelastung. In der Patienteninformation wird der Eigenanteil im Abschnitt - III. Voraussichtliche Kosten - angegeben. Der Eigenanteil ergibt sich, wenn der Festzuschuss von den Gesamtkosten abgezogen wird. Sie erhalten nach Abschluss der Behandlung eine Rechnung der Praxis.

Wenn Sie eine Regelversorgung oder eine gleichartige Versorgung gewählt haben, müssen Sie nur den Eigenanteil an die Praxis zahlen.

Bei einer andersartigen Versorgung zahlen Sie die Gesamtkosten an die Praxis. Sie können dann die Rechnung bei der Krankenkasse einreichen und bekommen den genehmigten Festzuschuss erstattet. 

Tipp: Unterschreiben Sie die Patienteninformation erst, wenn Sie über mögliche Alternativen aufgeklärt worden sind, Sie die Leistung auch tatsächlich wünschen und Ihnen die zu erwartenden Kosten klar sind. Wenn etwas unklar ist, sprechen Sie Ihren Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin an. Bleiben Fragen offen, können Sie sich an die Patientenberatung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder der Zahnärztekammer wenden.