Es gibt Probleme und Ärger mit der Krankenkasse, weil sie den Antrag auf eine Kur abgelehnt hat, nach einem Schlaganfall übernimmt sie die Kosten für einen Duschstuhl nicht, oder sie verneint einen Anspruch auf Krankengeld? Sie müssen als Versicherte oder Versicherter einen ablehnenden Bescheid Ihrer Krankenkasse nicht akzeptieren.
Wenn Sie als gesetzlich Versicherte oder Versicherter einen Ablehnungsbescheid erhalten und Sie unsicher sind, was Sie nun tun sollen, können Sie sich zunächst an eine Beratungsstelle wenden. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland hilft Ihnen gerne weiter. Die Beraterinnen und Berater können Ihnen die gesetzlichen Grundlagen erläutern und Ihnen Tipps für das weitere Vorgehen geben.
Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt, haben Sie das Recht, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Den Widerspruch können Sie schriftlich formulieren. Alternativ können Sie Ihren Widerspruch in einer Filiale der Kasse mündlich vortragen, wo er von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen protokolliert und dann von Ihnen unterschrieben wird. Ein Widerspruch per E-Mail oder Telefon ist dagegen nicht möglich.
Sie sollten Ihren Widerspruch unbedingt begründen. Zwar ist dies nicht gesetzlich vorgeschrieben, erhöht aber Ihre Erfolgschancen deutlich. Führen Sie im Detail auf, warum Sie die gewünschten Leistungen benötigen, welche Umstände nicht stimmen oder nicht berücksichtigt worden sind und welche Gerichtsurteile eventuell zu Ihrem Fall passen. Auch eine Stellungnahme Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin kann hilfreich sein.
Tipp: Die Krankenkasse entscheidet häufig aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD). Ist dies bei Ihnen der Fall und sollte der Bescheid die Stellungnahme nicht enthalten, fordern Sie diese bei der Krankenkasse an. Am besten schicken Sie Ihren Widerspruch per Einwurf-Einschreiben an Ihre Krankenkasse, denn so haben Sie einen Zustellungsnachweis.
Wichtig: Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats tatsächlich bei der Krankenkasse eingegangen sein. Es reicht nicht, wenn Sie den Widerspruch innerhalb der Frist versenden.
Beispiel: Sie erhalten am 3.6.2020 einen Ablehnungsbescheid der Krankenkasse. Der Widerspruch muss bis zum 3.7.2020 bei der Krankenkasse eingegangen sein.
Wenn alles gut geht und die Krankenkasse positiv über Ihren Widerspruch entscheidet, spricht sie Ihnen die Leistung zu.
Sollte die gesetzliche Kasse Ihrem Widerspruch nicht folgen und den Antrag weiterhin ablehnen, reicht sie den Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weiter. Dieser entscheidet unabhängig und unterliegt nicht der Weisung der Krankenkasse. Nach spätestens 3 Monaten muss er seine Entscheidung treffen und diese muss bei Ihnen eingegangen sein.
Achtung: Es kommt vor, dass Krankenkassen Schreiben versenden, mit denen sie die Versicherten auffordern, über die Rücknahme ihres Widerspruchs zu entscheiden. Wenn Sie den Widerspruch zurücknehmen würden, wäre das Verfahren beendet und der Bescheid wäre nicht mehr angreifbar. Sie können der Krankenkasse mitteilen, dass Sie Ihren Widerspruch aufrechterhalten oder das Schreiben ignorieren. Sie sollten aber auf keinen Fall Ihren Widerspruch zurücknehmen.
Erhalten Sie von der Krankenkasse einen ablehnenden Widerspruchsbescheid, können Sie gegen diesen innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Auch hier gilt: Es kommt auf den Zeitpunkt an, zu dem das Gericht die Klage vorliegen hat.
Welches Gericht für Sie zuständig ist, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheides. Sie können Ihre Klage per Brief, am besten per Einschreiben, an das Sozialgericht schicken. Sie können aber auch zum Sozialgericht gehen und Ihre Klage durch einen Urkundsbeamten oder eine Urkundsbeamtin aufnehmen lassen. Dieser oder diese kann Ihnen auch bei der Formulierung Ihrer Klage helfen.
Der Gang zum Sozialgericht ist für Sie mit geringem Risiko verbunden. Denn Sie tragen grundsätzlich keine Gerichtskosten – selbst wenn Ihre Klage abgewiesen werden sollte. Sie müssen sich auch keinen Anwalt beziehungsweise keine Anwältin nehmen. Übrigens: Fälschlicherweise wird der Widerspruch oft auch als Beschwerde bezeichnet. Hierbei handelt es sich jedoch um ein anderes Instrument. Beschwerden können Patienten etwa bei der Ärztekammer einlegen, wenn ein Arzt – ob in der Praxis oder im Krankenhaus – seine Berufspflichten verletzt, zum Beispiel die Einsichtnahme in die Patientenakte verweigert.
Sie haben Fragen und wünschen eine persönliche Beratung zu gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Themen?
Unser Beratungsteam beantwortet Ihre Fragen gern:
Eine Übersicht über unser Beratungsspektrum und unsere Kontaktmöglichkeiten finden Sie hier.
Oftmals fühlen sich Menschen im Gespräch mit Krankenkassen oder Ärzten und Ärztinnen überfordert: Sie brauchen Unterstützung bei Fragen und Problemen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit. Unser Ziel ist es, Betroffenen die Informationen zu liefern, die sie benötigen, um sich zurechtzufinden und selbst die für sie beste Entscheidung zu treffen. Die Informationstexte auf unserer Homepage sollen dazu einen Beitrag leisten.
Jeder Text durchläuft einen strengen mehrstufigen Prozess, damit die Qualität der Informationen gesichert ist. Auch für unsere Texte gelten unsere Beratungsgrundsätze: neutral, unabhängig, wissenschaftlich basiert. Für gesundheitliche Informationen arbeiten wir nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin. Dabei greifen wir in der Regel auf bereits aufbereitete hochwertige Information zurück, zum Beispiel auf die Texte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und AWMF-Leitlinien. Sozial- und gesundheitsrechtliche Themen basieren auf sogenannten Primärquellen wie Gesetzen, Verwaltungsvorschriften oder Bundestagsdrucksachen. Die verwendeten Quellen sowie den Stand der letzten Aktualisierung geben wir am Ende des Textes an.
Unser Anspruch ist es verständliche Texte für alle Menschen zu schreiben. Um unserem Ziel gerecht zu werden, binden wir medizinische beziehungsweise juristische Laien als Testleser ein, bevor wir die Texte veröffentlichen. Die Texte sind sachlich und frei von rechtlichen und gesundheitsbezogenen Wertungen. Wir aktualisieren unsere Texte zeitnah, wenn dies erforderlich ist, und prüfen alle Texte mindestens einmal jährlich.
Details zu unserer Vorgehensweise finden Sie in unserem Methodenpapier zur Erstellung und Präsentation von gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Informationen in der Patientenberatung der UPD.
Bitte beachten Sie:
Unsere Informationstexte und unsere individuelle Beratung dienen dazu, gesundheitliche und gesundheitsrechtliche Inhalte zu vermitteln, Zusammenhänge zu erläutern und Handlungsmöglichkeiten aufzeigen. Gerne unterstützen wir Sie bei ihrem individuellen Anliegen. Information und Beratung durch die UPD ersetzen jedoch weder einen Arztbesuch noch eine anwaltliche Vertretung. © 2021 UPD Patientenberatung Deutschland gGmbH