Vorgehen gegen Bescheid einer Krankenkasse

Widerspruchsrecht nutzen, wenn Kassen Leistungen verweigern

So gehen Sie gegen einen Bescheid der gesetzlichen Krankenkasse vor

Wichtig: Fristen beachten
Es gibt Probleme und Ärger mit der Krankenkasse, weil sie den Antrag auf eine Kur abgelehnt hat, nach einem Schlaganfall genehmigt sie die Bezahlung eines Duschstuhls nicht, oder sie erkennt einen Anspruch auf Krankengeld nicht an? Sie müssen als Versicherte oder Versicherter einen ablehnenden Bescheid Ihrer Krankenkasse nicht akzeptieren.

Schritt 1: Gang zur Beratungsstelle
Wenn Sie als gesetzlich Versicherte oder Versicherter einen Ablehnungsbescheid erhalten und Sie unsicher sind, was Sie nun tun sollen, haben Sie die Möglichkeit, sich zunächst bei einer Beratungsstelle zu informieren. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland hilft Ihnen gerne weiter. Die Beraterinnen und Berater können Ihnen die gesetzlichen Grundlagen erläutern und Ihnen Tipps für das weitere Vorgehen geben.

Schritt 2: Widerspruch richtig einlegen
Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt, haben Sie das Recht, innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Den Widerspruch können Sie schriftlich formulieren. Alternativ können Sie Ihren Widerspruch in einer Filiale der Kasse mündlich vortragen, wo er von den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen protokolliert und dann von Ihnen unterschrieben wird. Ein Widerspruch per E-Mail oder Telefon ist dagegen nicht möglich.

Sie sollten Ihren Widerspruch unbedingt begründen. Zwar ist dies nicht gesetzlich vorgeschrieben, erhöht aber Ihre Erfolgschancen deutlich. Führen Sie im Detail auf, warum Sie die gewünschten Leistungen benötigen, welche Umstände nicht stimmen oder nicht berücksichtigt worden sind und welche Gerichtsurteile eventuell zu Ihrem Fall passen. Auch eine Stellungnahme Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin kann hilfreich sein.

Tipp: Die Krankenkasse entscheidet häufig aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Ist dies bei Ihnen der Fall und sollte der Bescheid die Stellungnahme nicht enthalten, fordern Sie diese bei der Krankenkasse an. Am besten schicken Sie Ihren Widerspruch per Einwurf-Einschreiben an Ihre Krankenkasse, denn so haben Sie einen Zustellungsnachweis.

Wichtig: Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats tatsächlich bei der Krankenkasse eingegangen sein. Es reicht nicht, wenn Sie den Widerspruch innerhalb der Frist versenden.

Beispiel: Sie erhalten am 3.6.2019 einen Ablehnungsbescheid der Krankenkasse. Der Widerspruch muss bis zum 3.7.2019 bei der Krankenkasse eingegangen sein.

Schritt 3: Der Widerspruchsausschuss wird eingeschaltet
Wenn alles gut geht und die Krankenkasse positiv über Ihren Widerspruch entscheidet, spricht sie Ihnen die Leistung zu. Sollte die gesetzliche Kasse Ihrem Widerspruch nicht folgen und den Antrag weiterhin ablehnen, reicht sie den Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weiter. Dieser entscheidet unabhängig und unterliegt nicht der Weisung der Krankenkasse. Nach spätestens 3 Monaten muss er seine Entscheidung treffen und diese muss bei Ihnen eingegangen sein.

Achtung: Es kommt vor, dass Krankenkassen Schreiben versenden, mit denen sie die Versicherten auffordern, ihren Widerspruch zurückzunehmen. Wenn Sie dies tun würden, wäre das Verfahren beendet und der Bescheid wäre nicht mehr angreifbar. Sie können der Krankenkasse mitteilen, dass Sie Ihren Widerspruch aufrechterhalten oder das Schreiben ignorieren. Nehmen Sie aber auf keinen Fall Ihren Widerspruch zurück!

Schritt 4: Klage einreichen beim Sozialgericht
Erhalten Sie von der Krankenkasse einen ablehnenden Widerspruchsbescheid, können Sie gegen diesen innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Auch hier gilt: Es kommt auf den Zeitpunkt an, zu dem das Gericht die Klage vorliegen hat. Welches Gericht für Sie zuständig ist, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheides. Sie können Ihre Klage per Brief, am besten per Einschreiben, an das Sozialgericht schicken. Sie können aber auch zum Sozialgericht gehen und Ihre Klage durch einen Urkundsbeamten oder eine Urkundsbeamtin aufnehmen lassen. Dieser oder diese kann Ihnen auch bei der Formulierung Ihrer Klage helfen. Der Gang zum Sozialgericht ist für Sie mit geringem Risiko verbunden. Denn Sie tragen grundsätzlich keine Gerichtskosten – selbst wenn Ihre Klage abgewiesen werden sollte. Sie müssen sich auch keinen Anwalt beziehungsweise keine Anwältin nehmen.


Erstellungsdatum: 30.06.2019
Letzte Aktualisierung: 14.08.2019

Herausgeber: UPD Patientenberatung Deutschland gGmbH

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