Beschwerdeweg als Versicherter

Es gibt Probleme und Ärger mit der Krankenkasse, weil sie den Antrag auf eine Kur abgelehnt hat, nach einem Schlaganfall genehmigt sie die Bezahlung eines Duschstuhls nicht, oder sie erkennt einen Anspruch auf Krankengeld nicht an? Versicherte müssen einen ablehnenden Bescheid ihrer Krankenversicherung nicht akzeptieren. Auf dem Beschwerdeweg müssen sie allerdings Fristen einhalten. Auch die Reihenfolge der verschiedenen Beschwerdemöglichkeiten ist zum Teil festgelegt.

Wenn Sie als Patient Probleme und Ärger mit der Krankenkasse haben und einen Ablehnungsbescheid erhalten, sollte Ihr erster Schritt auf dem Beschwerdeweg zu einer Beratungsstelle führen. Die Mitarbeiter können einschätzen, ob Ihr Anspruch möglicherweise berechtigt ist, und Ihnen Tipps für das weitere Vorgehen geben. Sie können sich zum Beispiel an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland wenden, dort kann Ihnen der Berater die gesetzlichen Grundlagen erläutern. Weitere Anlaufstellen sind unter anderem die Verbraucherzentralen sowie Sozial- und Wohlfahrtsverbände.

Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt, haben Sie im Normalfall das Recht, innerhalb von einem Monat Widerspruch einzulegen. Den Widerspruch können Sie grundsätzlich formlos schriftlich formulieren. Empfehlenswert ist eine Begründung, wenn Sie den Widerspruch einlegen. Führen Sie im Detail auf, warum Sie die gewünschten Leistungen benötigen. Auch eine Stellungnahme des behandelnden Arztes kann hilfreich sein. Am besten schicken Sie den Brief per Einwurf-Einschreiben an Ihre Krankenkasse. Sie haben das Recht, alternativ Ihren Widerspruch in einer Filiale der Kasse mündlich vorzutragen, wo er von den Mitarbeitern protokolliert und dann von Ihnen unterschrieben wird. Ein Widerspruch beispielsweise bei Ablehnung der Reha per E-Mail oder Telefon ist nicht möglich, weil er der Schriftform bedarf.

Als Privatversicherte müssen Sie übrigens keinen formellen Widerspruch einlegen. Wenn Sie gegen einen Ablehnungsbescheid vorgehen wollen, schreiben Sie Ihre Krankenkasse erneut an und begründen nochmals die Notwendigkeit der Leistung. Eine Frist gibt es dafür nicht. Sie sollten nur die gesetzliche Verjährungsfrist beachten, falls Sie sich eine Klage auf dem Beschwerdeweg vorbehalten wollen. Sie liegt in der Regel bei drei Jahren.

Sollte die gesetzliche Kasse Ihrem Widerspruch nicht folgen und den Antrag weiterhin ablehnen wollen, reicht sie den Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weiter. Er ist aus Vertretern der Selbstverwaltung der jeweiligen Krankenversicherung zusammengesetzt. Nach spätestens drei Monaten muss seine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Sollte dieses innerhalb dieser Frist nicht erfolgt sein, haben Sie das Recht eine Untätigkeitsklage einzureichen. Falls es sich wieder um eine Ablehnung handeln sollte, können Sie auf Ihrem Beschwerdeweg Klage vor dem Sozialgericht einreichen.

Die Krankenkasse hat übrigens jederzeit die Möglichkeit, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um ein Gutachten bitten. Erstellt wird es auf Grundlage der vorliegenden Akten.

Der Gang zum Sozialgericht ist für die Versicherten mit geringem Risiko verbunden. Denn Sie tragen grundsätzlich keine Gerichtskosten – selbst wenn Ihre Klage abgewiesen werden sollte. Sie müssen sich auch keinen Anwalt nehmen, obwohl ein professioneller Rechtsbeistand natürlich ratsam und hilfreich ist. Sein Honorar müssen Sie allerdings übernehmen, falls Sie auf Ihrem Beschwerdeweg vor Gericht unterliegen. Wenn Sie eine Rechtsschutzversicherung haben, sollten Sie prüfen, ob die Kosten für einen Anwalt in diesem Fall übernommen werden.
Haben Sie nach drei Monaten noch keinen Widerspruchsbescheid erhalten, können Sie ebenfalls das Sozialgericht einschalten – und eine sogenannte Untätigkeitsklage einreichen.

Für Privatversicherte sieht der Beschwerdeweg im Prinzip ähnlich aus, die Anlaufstellen weichen jedoch ab. Betroffene können den Ombudsmann der privaten Krankenkassen einschalten. Er tritt als Schlichter auf und arbeitet gebührenfrei. Beschwerden können Sie per Post oder E-Mail abgeben. Sie müssen allerdings mit einer Bearbeitungsdauer von mehreren Monaten rechnen. Auch hier können Sie nach eine Ablehnung klagen. Zuständig ist das Amtsgericht bis zu einem Streitwert von 5.000 Euro und das Landgericht Ihrer Region ab einem Streitwert über 5.000 Euro. Im Falle einer Niederlage müssen Sie allerdings die Gerichtskosten tragen.

Für viele Entscheidungen hat die Krankenversicherung einen Ermessensspielraum. Sollte jedoch der Verdacht bestehen, dass sich die Kasse außerhalb der rechtlichen Grenzen bewegt, können Sie auf Ihrem Beschwerdeweg die zuständige Aufsichtsbehörde einschalten. Bei bundesweit tätigen Krankenversicherungen ist das Bundesversicherungsamt (BVA) zuständig. Für regional aktive Kassen gibt es entsprechende Behörden auf Länderebene. Das BVA entscheidet jedoch nicht über Anträge, sondern übt gegebenenfalls Druck aus, damit der rechtliche Rahmen eingehalten wird. Der Patientenbeauftragte ist hingegen für die politische Ebene zuständig, er bearbeitet keine Anträge.